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肠癌筛查 | 粪便DNA检测为阳性,肠镜检查无肿瘤,真的是前者错了吗?
发布时间:2018-06-26 17:06   点击率:
2014年,FDA批准了美国Exact Sciences公司推出的粪便DNA结直肠癌筛查试剂盒Cologuard®。Cologuard®采用多靶点粪便DNA检测(sDNA)技术,通过分析粪便DNA和血液生物标志物来筛查结直肠癌。2016年6月,美国预防服务工作组(USPSTF)更新的关于结直肠癌筛查建议指南,推荐sDNA作为非侵入性结直肠癌筛查的选择。
 

sDNA检测为阳性,表明患者患结直肠肿瘤的风险较高;因此,目前指南建议sDNA结果为阳性的患者需进一步进行肠镜检查。然而,现实中存在“sDNA结果为阳性、而在随后的肠镜检查中没有检查出肠道肿瘤”的情况。这是sDNA出了错吗?小锐带大家来看看研究怎么说。

 
故事的开端

在已发表的sDNA规模最大的临床试验中,即顶级医学杂志《新英格兰医学杂志》报道的关于非侵入性结直肠癌筛查的研究,筛选了9989人进行大型临床试验,将sDNA检测结果与肠镜相比,结果显示sDNA的特异性为86.6%。特异性=真阴性人数/(真阴性人数+假阳性人数)*100%,即肠镜检出100个阴性,而sDNA只检出86.6个阴性,特异性越低,即假阳性率越高。

然而,我们都知道结肠镜检查是一个不完美的“金标准”,结肠镜对进展期腺瘤的漏检率高达11%,而在结肠镜检查3年内癌症(间隔癌)的发生率为2.6%—9.0%。

因此,研究人员对表面看来是sDNA假阳性结果的患者进行了前瞻性研究,以确定这些结果中是否存在遗漏结肠肿瘤或未发现隐性上消化道肿瘤的情况。


 
研究过程

该研究于2012年至2015年在美国俄亥俄州克利夫兰市的三个地点进行,分别为市内三级护理学术医疗中心、附属郊区社区医院和附属郊区门诊手术中心。参加结肠镜检查的患者年龄为40-80岁,且没有任何恶性肿瘤病史、腺瘤性息肉或结直肠锯齿状病变史或既往结肠切除术史,5年内未做过结肠镜检查,并且没有明显的消化道出血,排除溃疡性结肠炎或克罗恩病患者。

在进行结肠镜检查和肠道准备之前,收集所有患者的粪便并进行sDNA检测。患者在接受结肠镜检查时,内镜医师对其sDNA检测结果不知情,并将所有可见病变移除或活检。结肠镜检查结果阳性是指发现一个或多个腺瘤、无蒂锯齿状腺瘤或结直肠癌。

所有sDNA检测为阳性而结肠镜检查为阴性的患者均在结肠镜检后约1年被邀请进行重复评估。同意接受重复评估的患者接受第二次sDNA检测,然后进行重复结肠镜检查和上消化道内镜检查。如在最初的检查中一样,所有可见的病变都被移除或活检。根据重复sDNA检测的结论,利用Fishers精确检验方法比较重复内镜检查结果中的差异性。


 
研究结果

该研究共包括844名受试者,76例患者为sDNA检测阳性,其中46例患者经结肠镜检查后发现一个或多个结直肠肿瘤,而剩下的30例患者被认为是sDNA检测假阳性。

在这30例患者中,研究人员排除了18例进行重复评估,原因如下:1例患者患有竞争性合并症,重复性检查可能会有风险;1例患者在结肠镜检查中发现一枚炎性息肉伴有出血;1例患者发现一枚12mm无蒂息肉切除后未恢复;3例患者在结肠镜检查前肠道准备不充分;1例患者在收集sDNA时发现前列腺活检引起的直肠出血,另有11例患者拒绝进行重复评估。

 

图1. 患者随访流程图

12例患者进行了重复研究。7例患者第二次sDNA阴性,第二次结肠镜检查和上消化道内镜检查正常。相比之下,5例患者第二次sDNA检测依然为阳性,其中3例患者有阳性结果,包括3cm无蒂横结肠腺瘤伴高度不典型增生(1例),2cm右结肠无蒂锯齿状腺瘤伴不典型增生(1例),以及非进展期结肠腺瘤(1例)(p = 0.045)。虽然有1例患者在上消化道内镜检查中发现萎缩性胃炎伴肠上皮化生,但这仍被认为是结肠镜检查阴性。因此,第二次sDNA检测的阳性预测值为0.60(95%CI;0.17-1.00),阴性预测值为1.00(95%CI 1.00-1.00)。
 
表1. 12例进行重复研究患者的sDNA结果
 
在这项前瞻性研究中,研究人员发现42%(5/12)患者重复sDNA检测结果仍为阳性,其中3/5患者重复结肠镜检查结果为阳性,其中2例患者在初次结肠镜检查时未检测到晚期肿瘤。因此两次sDNA检测阳性可能会在随后的结肠镜检查中发现上次漏检的或者隐性的结直肠癌肿瘤。重复结肠镜检查发现的两个进展期病变都位于右侧结肠中,因此对sDNA阳性患者的右侧结肠仔细检查是至关重要的,并且可以避免假阴性结肠镜检查。

 
sDNA检测还有这好处

另外,进行第二次结肠镜检查的内镜医师在检查之前已知该患者sDNA结果是阳性(而第一次结肠镜检查时对sDNA的结果不知情),并且如最近的研究所示,已知sDNA结果是阳性能够得到内镜医师的重视,特意进行更仔细的检查从而提高肠镜检查的质量。点此了解详情。

目前的指南推荐在sDNA为阴性后以3年的间隔进行重复sDNA测试,若sDNA为阳性则随后进行结肠镜检查。本研究的数据虽然没有获得指南的推荐,但暗示应考虑每隔1年重复进行一次sDNA检测,如果sDNA结果持续为阳性,那么重复进行结肠镜检查需要更加谨慎。

最后小锐提醒一下大家,任何医学检测手段都不可能达到100%的准确率,对于sDNA检测结果为阳性的患者,更应该引起患者本人和内镜医师的足够重视,将疾病扼杀在摇篮之中。


参考文献:
[1] Cooper G S, Markowitz S D, Chen Z, et al. Evaluation of Patients with an Apparent False Positive Stool DNA Test: The Role of Repeat Stool DNA Testing[J]. Dig Dis Sci, 2018:1-5.
[2] Bibbins-Domingo, Kirsten, et al. "Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement." Jama 315.23 (2016): 2564-2575.

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